（二）保障责任

1、意外身故（伤残）：参保会员在保险期间内，遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故的，按每人保险金额给付保险金；因意外伤害导致身体伤残的，根据伤残等级给付相应比例的理赔金。

2、意外伤害住院津贴：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构，经医生诊断必须住院治疗的，保险人按照下列约定给付意外伤害住院津贴保险金。如保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限最长可至意外伤害发生之日起第180日止；但累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。单次住院治疗的，每次的给付天数最高以60日为限，每人累计以180日为限。

3、重大疾病：在保险期间内，被保险人在保险责任生效日起90日后初次发生并被二级以上（含二级）医院专科医生明确诊断为保险合同约定的一种或多种重度疾病时，保险人按本保险合同载明的该被保险人的重度疾病保险金额给付重度疾病保险金，同时本保险合同约定的对该被保险人的重度疾病保险责任终止。

4、疾病种类：恶性肿瘤—重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭、多个肢体缺失、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎、严重非恶性颅内肿瘤、严重慢性肝衰竭、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪（被保险人3周岁以后出现症状予以赔）、双目失明（被保险人3周岁以后出现症状予以赔）、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重原发性帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重特发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失（被保险人3周岁以后出现症状予以赔）、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

5、一个保障期内诚信等级3A参保会员最高理赔限额为3.4万元；一个保障期内诚信等级2A参保会员最高理赔限额为2.54万元。（具体金额以保险单为准）

（三）理赔所需材料

1、人身保险给付申请书（简易理赔单证）

2、住院专用票据（住院病历、诊断证明等相关证明）

3、医疗保险统筹费用结算单；如在外地住院，需持本地医保打印本地的统筹费用结算单。

4、本人的身份证正反面、以本人姓名开户的银行卡（只限储蓄卡）复印件。

5、单位事故证明（需加盖投保人公章）。

6、涉伤残案件需提供司法鉴定书及伤残程度鉴定报告；涉死亡案件需提供死亡证明、户籍注销证明、火化证等必要单据。

(四)除外责任

发生以下情形之一的，不予理赔：

1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

2、被保险人因妊娠、流产、分娩导致的伤害，但意外伤害所致的流产或分娩不在此限；

3、被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、高原反应、中暑、病毒和细菌感染（意外伤害导致的伤口感染不在此限）；

4、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；服用、吸食或注射毒品;被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为导致的伤害或其它内、外科手术导致医疗事故；牙科治疗、体检、心理咨询、疗养、康复治疗、矫形、视力矫正手术;

5、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；核爆炸、核辐射或核污染;恐怖袭击、战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

6、被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

7、被保险人从事高风险运动期间，但被保险人作为专业运动员从事其专业运动除外；

8、被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》）为准）期间，如该标准调整，除另有约定外，本条款自新标准生效时起适用新标准；被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间。遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；性传播疾病、特定传染病。

9、被保险人在保险合同生效日前已患有本保险合同所指“重大疾病”或已患有本保险合同所指“重大疾病”的复发、转移、并发症，或已患有与本保险合同所指“重大疾病”直接关联的疾病。

10、被保险人在本保险合同生效前所患或出现的疾病（或其并发症）、症状、体征、生理缺陷、残疾所导致的身故。

(五)联系方式

参保会员发生保险事故后，请及时与市总工会工作人员联系，电话：0631-7577005，联系地址：荣成市农信路59号1号楼7层